Indikačná smernica pre vykonávanie MR vyšetrenia prsníkov

1. Úvod

Zobrazovanie prsníka magnetickou rezonanciou je užitočným prostriedkom na odhaľovanie a charakterizovanie ochorení prsníka, hodnotenie lokálneho rozsahu ochorenia, hodnotenie odpovede na liečbu a prostriedok pre biopsiu a lokalizáciu. Za účelom zlepšenia pravdepodobnosti presných výsledkov, MR nálezy majú byť korelované s anamnézou, fyzikálnym vyšetrením a výsledkami iných zobrazovacích vyšetrení.

2. Súčasné indikácie

a. Medzi súčasné indikácie na MR vyšetrenie prsníkov patrí:

i. Charakterizovanie lézie – MR vyšetrenie prsníkov môže byť indikované, keď iné zobrazovacie vyšetrenia (usg a mamografia) a fyzikálne vyšetrenie sú nejednoznačné pre prítomnosť karcinómu prsníka (CAP). MR vyšetrenie prsníkov môže byť nápomocné u pacientiek po operácii CAP na rozlíšenie medzi pooperačnou jazvou a recidívou karcinómu. Inou vhodnou indikáciou môže byť zlepšenie konvečného zobrazenia prsníkov a to tak u silikónových implantátov ako aj u mamograficky denzných prsníkov.

ii. Neoadjuvantná chemoterapia – MR vyšetrenie prsníkov môže byť indikované pred, počas a po ukončení chemoterápie za účelom hodnotenia chemoterapeutickej odpovede a určenie rozsahu reziduálnej choroby pre chirurgickou liečbou. Pri hodnotení rozsahu reziduálneho tumoru môžu byť nápomocné MR kompatibilné tkanivové markery umiestnené pred začatím neoadjuvantnej chemoterapie.

iii. Infiltratívny lobulárny karcinóm – Fyzikálne vyšetrenie, mamografia a ultrasonografia môžu byť limitované pri hodnotení infiltratívneho lobulárneho karcinómu. MR vyšetrenie prsníkov môže byť indikované pre hodnotenie rozsahu, multifokality a multicentricity.

iv. Infiltratívny duktálny karcinóm – MR vyšetrenie možno indikovať za účelom určenia rozsahu ochorenia, zvlášť u kandidátok na operáciu so zachovaním prsníka. MR vyšetrenie zistí u mnohých pacientiek rozsah ochorenia omnoho presnejšie než štandardná mamografia a fyzikálne vyšetrenie.

v. Axilárna lymfadenopátia, primárny tumor neznámy – MR vyšetrenie možno indikovať u pacientiek s axilárnou lymfadenopátiou a bez mamografického alebo fyzikálneho nálezu svedčiaceho pre primárny CAP. U pacientiek s CAP MR vyšetrenie prsníka môže lokalizovať primárny tumor a určit rozsah ochorenia pre definitívnu liečbu. Negatívne MR vyšetrenia prsníka môže vylúčiť prsník ako primárne miesto lokalizácie karcinómu a zabráni tak mastektómii, ktorá by nebola prínosom pre liečbu.

vi. Pooperačná rekonštrukcia tkaniva – MR vyšetrenie prsníka možno indikovať pri podozrení na recidívu karcinómu u pacientiek s prenesenými tkanivovými pruhmi (rectus, latissimus dorsi a gluteus) alebo s implantátmi.

vii. Silikónové a nesilikónové implantáty prsníkov – MR vyšetrenie prsníkov možno indikovať u pacientiek so silikónovými i nesilikónovými implantátmi, u ktorých je ťažko urobiť mamografické vyšetrenie. V týchto prípadoch je MR vyšetrenie nápomocné pri diagnostikovaní CAP, pri hodnotení celistvosti implantátu a vylúčení jeho ruptúry.

viii. Prerástanie do fascie – MR vyšetrenie možno indikovať predoperačne tak u kandidátok na mastektómiu ako aj u kandidátok na odstránenie tumoru pri zachovaní prsníka. MR vyšetrením tu definujeme vzťah k fascii, šírenie do musculus pectoralis major alebo do musculus serratus anterior a do interkostálnych svalov.

ix. Kontralaterálne vyšetrenie prsníka u pacientiek s malignitou prsníka – MR vyšetrenie odhalí u pacientiek s CAP prinajmenšom v 4 až 5 % karcinóm aj v kontralaterálnom prsníku. Je to často v prípadoch s negatívnym nálezom na mamografii a pri fyzikálnom vyšetrení.

x. Následná operácia pre reziduálnu chorobu – MR vyšetrenie môže byť použité pre hodnotenie reziduálnej choroby u pacientiek, ktoré nemali predoperačné MR vyšetrenie a u ktorých patologická vzorka demonštrovala blízke alebo pozitívne okraje reziduálnej choroby. MR vyšetrenie pomáha pri rozhodovaní, či je efektívnejšie použiť opakovanú excíziu alebo ev. či je potrebná mastektómia v prípade rozsiahlejšieho ochorenia.

xi. Rekurencia karcinómu prsníka – MR vyšetrenie prsníkov možno indikovať u žien s pozitívnou anamnézou na karcinóm prsníka, u ktorých je podozrenie na opakovaný výskyt a klinické alebo mamografické vyšetrenie je nejednoznačné.

b. Prevencia:

i. Skríning celej populácie – V súčasnosti sa neodporučuje používať MR vyšetrenie prsníka ako skríning celej populácie asymptomatických žien.

ii. Falošná pozitivita – MR vyšetrenie môže odhaliť abnormality iné, než sú odhalené klinickým alebo mamografickým vyšetrením. Tieto môžu byť, ale nemusia byť klinicky významné.

iii. Terapeutické voľby – Na základe MR vyšetrenia môže dôjsť k zmene rozhodnutia z operácie zachovávajúcej prsník na mastektómiu. Takéto rozhodovanie by malo byť vykonané opatrne so zohľadnením nielen samotného MR vyšetrenia, nakoľko väčšina mamograficky okultných lézií je úspešne liečená ožiarením a chemoterapiou po chirurgickom odstránení známej lézie. Pri dobrom klinickom rozhodovaní by mali byť používané doplnkové biopsie a korelácia s inými klinickými a zobrazovacími informáciami. Sú potrebné klinické skúšky na určenie výsledného významu klinicky okultného ochorenia odhaleného MR vyšetrením.

3. Možné kontraindikácie

Medzi možné kontraindikácie MR vyšetrenia patrí kardiálny pacemaker, feromagnetické intrakraniálne aneuryzmové klipy, niektoré neurostimulátory, niektoré kochleárne implantáty, cudzie telesá a elektronické zariadenia.

4. Limitácie MR vyšetrenia prsníkov

Patrí medzi ne predovšetkým enhancement počas luteálnej fázy menštruačného cyklu. Preto najvhodnejšie obdobie pre vykonanie MR vyšetrenia je medzi 5. až 15. dňom menštruačného cyklu.
K enhancementu môže dochádzať aj počas HRT u postmenopauzálnych žien. V takýchto prípadoch je nutné MR vyšetrenie zopakovať 2 alebo 3 mesiace po vynechaní HRT.
Používanie MR vyšetrenia po operácii prsníka pomáha pri odhaľovaní reziduálnych karcinómov a je presnejšie než konvenčná mamografia pri odhaľovaní takýchto recidív. Zápal a tvorba granulačného tkaniva v mieste jazvy však môžu viesť k tomu, že MR vyšetrením je ťažké diferencovať tvoriacu sa jazvu od možnej recidívy. Preto sa doporučuje, že MR vyšetrenie by sa nemalo vykonávať najmenej do 1 mesiaca od operácie, aby sa redukovali falošne pozitívne výsledky. Iní autori uvádzajú toto obdobie až 3 mesiace.
Používanie MR vyšetrenia radiačnej terápii je limitované z dôvodu prítomnosti zápalu po tejto liečbe. Medzi nehancementom z radiačnej terápie a prítomnosti tumoru nie je možné rozlíšiť priblížne do 9 mesiacov a u niektorých pacientiek až do 18 mesiacov.
MR vyšetrenie je užitočné aj u pacientiek s neoadjuvantnou a alebo primárnou chemoterápiou. Uvádza sa síce, že MR môže podhodnotiť nádor, nakoľko chemoterápia redukuje permeabilitu a vaskularitu. Napriek tomu je treba uviesť, že MR je tu užitočná, nakoľko zo všetkých zobrazovacích modalít najskôr dokáže zobraziť recidívu.

5. Špecifikácie vyšetrenia

Pred MR vyšetrením by mala mať pacientka vykonanú štandardnú mamografiu a mali by byť k dispozícii zhotovené mmg snímky vrátana popisu mmg vyšetrenia. Písomná požiadavka na vykonanie MR vyšetrenie prsníkov má obsahovať primerané klinicko-anamnestické údaje a dôvod vyšetrenia; má byť podpísaná odosielajúcim lekárom príslušnej odbornosti.

Použitá literatúra

1. ACR PRACTICE GUIDELINE FOR THE PERFORMANCE OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) OF THE BREAST. Dostupné na: http://www.acr.org/s_acr/bin.asp?CID=549&DID=17775&DOC=FILE.PDF . Dosiahnuté: 13. 1. 2006.

2. Rankin SC. MRI of the breast. Br J Radiol 2000;73: 806–18.

3. Majid AS, de Paredes ES, Doherty RD, et al. Missed breast carcinoma: pitfalls and pearls. Radiographics. 2003;23:881–95.

4. Doi K, MacMahon H, Katsuragawa S, et al. Computer- aided diagnosis in radiology: potential and pitfalls. Eur J Radiol 1997;31:97–109.

5. Plevritis SK, Ikeda DM. Ethical issues in contrastenhanced magnetic resonance imaging screening for breast cancer. Top Magn Reson Imaging 2002;13: 79–84.

6. Heywang-Kobrunner SH, Viehweg P, Heinig A, Kuchler C. Contrast-enhanced MRI of the breast: accuracy, value, controversies, solutions. Eur J Radiol 1997;24:94 –108.

7. Bluemke DA, Gatsonis CA, Chen MH, et al. Magnetic resonance imaging of the breast prior to biopsy. JAMA 2004;292:2375–742.

8. Brant WE. Diagnostic imaging methods. In: Brant WE, Helms CA, editors. Fundamentals of Diagnostic Radiology, 2nd ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams and Wilkins; 1999. p. 19.

9. Ose K, Doue T, Zen K, et al. Gadolinium as an alternative to iodinated contrast media for x-ray angiography in patients with severe allergy. Circ J 2005;69:507–9.

10. Sam AD II, Morasch MD, Collins J, et al. Safety of gadolinium contrast angiography in patients with chronic renal insufficiency. J Vasc Surg 2003;38: 313–8.

11. Thomsen HS. Gadolinium-based contrast media may be nephrotoxic even at approved doses. Eur Radiol 2004;14:1654–6.

12. Morris EA. Breast cancer imaging with MRI. Radiol Clin North Am 2002;40:443– 66.

13. Iglehart DJ, Kaelin CM. Diseases of the breast. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors. Sabiston Textbook of Surgery 17th ed. Philadelphia (PA): Elsevier; 2004. p. 867.

14. Feig SA, Orel SG, Dershaw DD. The breast. In: Grainger RG, Allison D, Adam A, Dixon AK, editors. Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging, 4th ed. Orlando (FL): Churchill Livingstone; 2001. p. 2268–72.

15. Kinkel K, Hylton N. Challenges to interpretation of breast MRI. J Magn Reson Imaging 2001;13:821–9.

16. Schnall MD, Ikeda DM. Lesion diagnosis working group report. J Magn Reson Imaging 1999;10:982– 90.

17. Kinkel K, Vlastos G. MR imaging: breast cancer staging and screening. Semin Surg Oncol 2001;20: 187–96.

18. Schelfout K, Van Goethem M, Kersschot E, et al. Contrast-enhanced MR imaging of breast lesions and effect on treatment. Eur J Surg Oncol 2004;30: 501–7.

19. Bedrosian I, Mick R, Orel SG, et al. Changes in the surgical management of patients with breast carcinoma based on preoperative magnetic resonance imaging. Cancer 2003;98:468 –73.

20. Riber A, Schirrmeister H, Gabelmann A, et al. Preoperative staging of invasive breast cancer with MR mammography and/or PET: boon or bunk?. Br J Radiol 2002;75:789 –98.

21. Fischer U, Kopka L, Grabbe E. Breast carcinoma: effect of preoperative contrast-enhanced MR imaging on the therapeutic approach. Radiology 1999; 213:881–8.

22. Esserman L, Hylton N, Yassa L, et al. Utility of magnetic resonance imaging in the management of breast cancer: evidence for improved preoperative staging. J Clin Oncol 1999;17:110 –9.

23. Rodenko GN, Harms SE, Pruneda JM, et al. MR imaging in the management before surgery of lobular carcinoma of the breast: correlation with pathology. AJR 1996;167:1415–9.

24. Boetes C, Veltman J, van Die L, et al. The role of MRI in invasive lobular carcinoma. Breast Cancer Res Treat 2004;86:31–7.

25. Van Goethem M, Schelfout K, Dijckmans L, et al. MR mammography in the preoperative staging of breast cancer in patients with dense breast tissue: comparison with mammography and ultrasound. Eur Radiol 2004;14:809 –16.

26. Yeh E, Slanetz P, Kopans DB, et al. Prospective comparison of mammography, sonography, and MRI in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer. AJR 2005;184: 868–77.

27. Chen X, Moore MO, Lehman CD, et al. Combined use of MRI and PET to monitor response and assess residual disease for locally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy. Acad Radiol 2004;11:1115–24.

28. Denis F, Desbiez-Bourcier AV, Chapiron C, et al. Contrast enhanced magnetic resonance image underestimates residual disease following neoadjuvant docetaxel based chemotherapy for breast cancer. Eur J Surg Oncol 2004;30:1069 –76.

29. Tozaki M, Uno S, Kobayashi T. Histologic breast cancer extent after neoadjuvant chemotherapy: comparison with multidetector-row CT and dynamic MRI. Radiat Med 2004;22:246 –53.

30. Bodini M, Berruti A, Bottini A, et al. Magnetic resonance imaging in comparison to clinical palpation in assessing the response of breast cancer to epirubicin primary chemotherapy [abstract]. Breast Cancer Res Treat 2004;85:211– 8.

31. Warren RM, Bobrow LG, Earl HM, et al. Can breast MRI help in the management of women with breast cancer treated by neoadjuvant chemotherapy? Br J Cancer 2004;90:1349–60.

32. Lee JM, Orel SG, Czerniecki BJ, et al. MRI before reexcision surgery in patients with breast cancer. AJR 2004;182:473– 80.

33. Rosen EL, Blackwell KL, Baker JA, et al. Accuracy of MRI in the detection of residual breast cancer after neoadjuvant chemotherapy. AJR 2003;181:1275–82.

34. Hwang ES, Kinkel K, Esserman LJ, et al. Magnetic resonance imaging in patients diagnosed with ductal carcinoma-in-situ: value in the diagnosis of residual disease, occult invasion, and multicentricity. Ann Surg Oncol 2003;10:381– 8.

35. Belli P, Romani M, Costantini M, et al. Role of magnetic resonance imaging in the pre and postchemotherapy evaluation in locally advanced breast carcinoma [abstract]. Rays 2002;27:279 –90.

36. Cheung YC, Chen SC, Su MY, et al. Monitoring the size and response of locally advanced breast cancer to neoadjuvantchemotherapy (weekly paclitaxel and epifubicin) with serial enhanced MRI. Breast Cancer Res Treat 2003;78:51– 8.

37. Partridge SC, Gibbs JE, Lu Y, et al. Accuracy of MR imaging for revealing residual breast cancer in patients who have undergone neoadjuvant chemotherapy. AJR 2002;179:1193–9.

38. Kawashima H, Tawara M, Suzuki M, et al. Effectiveness of dynamic MRI for diagnosing pericicatricial minimal residual breast cancer following excisional biopsy. Eur J Radiol 2001;40:2–9.

39. Drew PJ, Kerin MJ, Mahapatra T, et al. Evaluation of response to neoadjuvant chemoradiotherapy for locally advanced breast cancer with dynamic contrast- enhanced MRI of the breast. Eur J Surg Oncol 2001;27:617–20.

40. Weatherall PT, Evans GF, Metzger GJ. MRI vs. histologic measurement of breast cancer following chemotherapy: comparison with x-ray mammography and palpation. J Magn Reson Imaging 2001;13: 868–75.

41. Frei KA, Kinkel K, Boenl HM, et al. MR imaging of the breast in patients with positive margins after lumpectomy: influence of the time interval between lumpectomy and MR imaging. AJR 2000;175:1577– 84.

42. Trecate G, Ceglia E, Stabile F, et al. Locally advanced breast cancer treated with primary chemotherapy: comparison between magnetic resonance imaging and pathological evaluation of residual disease [abstract]. Tumori 1999;85:220–8.

43. Orel Sg, Reynolds C, Schnall MD, et al. Breast carcinoma: MR imaging before re-excisional biopsy. Radiology 1997;205:429 –36.

Pokrok v MR diagnostike priniesol špeciálne a rýchlo skenujúce sekvencie so zadržaním respirácie, ktoré redukujú pohybové artefakty a dovoľujú MR zobrazovaniu doplniť a v mnohých prípadoch aj nahradiť CT vyšetrenie.

Udáva sa, že CT prehliada medzi 20 až 30% hepatálnych metastáz. Zlepšenie ich detekcie je veľmi dôležité, nakoľko u karcinómu je hepar 10 krát častejšie postihovaným metastázami než iné orgány. Preto MR zobrazovanie je vynikajúce skríningové vyšetrenie heparu s veľkou senzitivitou v odhaľovaní lézií, zvlášť metastáz.

MR zobrazovanie je veľmi citlivé a špecifické aj v diagnostike najčastejšej hepatálnej neoplázie a to kavernózneho hemangiómu. Je tiež užitočné v odhaľovaní a monitorovaní progresie takých ochorení, ako je hepatitída, hemochromatóza, šírenie intraabdominálnych nádorov, trombóza renálnej vény, invázia dolnej dutej žily tumorom a obštrukcie portálnej vény. Stále sa zväčšuje úloha MR zobrazovania v diagnostike adrenálnych, renálnych a pankreatických expanzií ako aj všetkých typov retroperitoneálnych chorôb.

Indikácie zahrňujú:

· Hepar
primárne tumory a metastázy, lymfóm, kavernózny hemangióm, hepatitída, cirhóza, hemochromatóza, obštrukcia portálnej vény.

· Tumory, cysty, hemorágie, abscesy

· nadobličiek, pankreasu, sleziny, obličiek.

· Rozsah tumoru a jeho vniknutie do vaskulárnych štruktúr
(napr. do dolnej dutej žily a do renálnych vén)

· Retroperitoneálne lézie

· Aneuryzma a disekcia aorty
(diferencovanie falošného lúmenu od pravého)

· Lymfadenopátia,
periaortálna a retroperitoneálna

· Hodnotenie traumy

·

· Pankreas, žlčové cesty

· MRCP (MR cholangiopankreatikografia)

· tumor, obštrukcia žlčových ciest, zápaly